EVALUACIÓN DE SIMULACRO
FECHA	EVENTO SIMULADO
TIPO DE SIMULACRO
AREAS PARTICIPANTES
Tiempo total del ejercicio
Tiempo empleado en evacuación hasta el punto de encuentro
Número de áreas evacuadas
Número de personas evacuadas
ALARMA
Se ha divulgado	Elija un elemento.
¿Cómo?
¿Quién la acciono?
Cargo de la persona que la acciono
Número de puntos de Activación	Ubicación
Manual o control remoto	Elija un elemento.	Alcance en mts
Adherencia a las alarmas	Elija un elemento.
INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN
¿Hubo inducción o capacitación de la emergencia simulada?	Elija un elemento.
¿Existen registros?	Elija un elemento.
Temas capacitados
SISTEMA DE CONTROL DE INGRESO
Tarjetas T	Elija un elemento.	Lista de Ingreso y salida	Elija un elemento.
Carnet:	Elija un elemento.	Codificación/ Computarizado	Elija un elemento.	Otro
¿El conteo final del personal que se evacuo se comparó con el personal que ingreso al área?:	Elija un elemento.
N° de personas que ingresaron	N° de personas evacuadas	Diferencia
MANEJO DE LA EVACUACIÓN POR LOS JEFES DE ÁREA
COMUNICACIÓN A ORGANISMOS DE SOCORRO Y AYUDA MUTUA INVOLUCRADOS
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Quien hizo contacto / Responsable	Tiempo reacción.(en minutos)
Otros, ¿Cuál?
Observación

EQUIPOS DE EMERGENCIA
Equipo o herramienta	Estado	Cantidad	Equipo o herramienta	Estado	Cantidad
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Elija un elemento.	Elija un elemento.
Instructivos, Manuales, mapas	Elija un elemento.	Actualizado	Elija un elemento.	Lista Teléfonos de emergencias	Elija un elemento.	Actualizado	Elija un elemento.
Equipo de auto contenido	Elija un elemento.	Cargado	Elija un elemento.	% Capacidad TK
25	#	75	##	Psi
Detector de Gas	Elija un elemento.	Calibrado	Elija un elemento.	Fecha de Calibración	Elija un elemento.	Elija un elemento.

BRIGADISTAS
Conformada	Elija un elemento.	Capacitada	Elija un elemento.	Reacción	Elija un elemento.
Conformada	Elija un elemento.	Capacitada	Elija un elemento.	Reacción	Elija un elemento.
Conformada	Elija un elemento.	Capacitada	Elija un elemento.	Reacción	Elija un elemento.
Conformada	Elija un elemento.	Capacitada	Elija un elemento.	Reacción	Elija un elemento.
Conformada	Elija un elemento.	Capacitada	Elija un elemento.	Reacción	Elija un elemento.
Respuestas de seguridad	Elija un elemento.
Tiempo de llegada de los comités a los puntos de encuentro
Respuesta de los miembros de los comités	Elija un elemento.
Respuesta del conmutador	Elija un elemento.
Uso de claves	Elija un elemento.
Comunicaciones	Elija un elemento.
Respuesta del personal en general	Elija un elemento.
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
Próximo Simulacro
Se capacito e instruyo al personal sobre las lecciones aprendidas	Elija un elemento.
CONCLUSIONES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
________________________ __________________________ Coordinador del ejercicio Jefe de Brigada de Emergencias